ГИПЕРБАРОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19

Гипербаротерапия пациентов, перенесших COVID-19: методические

рекомендации. – СПб., 2021. – 16 с. 

 

Настоящие рекомендации по баротерапии пациентов, перенесших COVID-19, включают совокупность методик применения кислородно-воздушной смеси у больных, позволяющих осуществлять сбалансированные по интенсивности и направлению воздействия на респираторный тракт, микроциркуляцию, свертывающую систему, окислительный метаболизм и трофику поврежденных органов и тканей пациента.

Включенные в настоящие рекомендации методики гипербаротерапии обладают высокой клинической эффективностью и уменьшают сроки медицинской реабилитации пациентов.

Методические рекомендации предназначены для врачей физической и реабилитационной медицины, физиотерапевтов, пульмонологов, инфекционистов и могут быть успешно использованы в программах медицинской реабилитации, реализуемых в стационарах, поликлиниках и санаториях.

 

 

 

 

Автор рекомендаций

Пономаренко Г.Н. – заслуженный деятель науки РФ, профессор доктор медицинских наук, профессор руководитель курса физиотерапии и лечебной физической культуры факультета последипломного образования – профессор кафедры физических методов лечения Первого Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемией вспышку новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной коронавирусом тяжёлого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2). Исходами СОVID-19 являются поражения преимущественно респираторного тракта с дыхательной недостаточностью различной степени.

Основной мишенью SARS CoV-2 являются легкие. В патогенезе выделяют два  взаимоотягощающих механизма, приводящие к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома приводит к развитию микро-и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома (microCLOTS микро COVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome).  Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от величины инфицирующей дозы вируса и индивидуальных особенностей организма пациента (возраст, пол, иммунный статус, сопутствующие заболевания и факторы риска и др.).

После перенесенного заболевания не менее чем у 45% пациентов из числа инвалидов и пожилых граждан наблюдаются последствия тяжёлого поражения органов дыхания, нервной системы и сопутствующих заболеваний, которые требуют динамического наблюдения и продолжительной реабилитации. Ожидается, что тяжёлые осложнения коронавирусной инфекции у инвалидов могут привести к увеличению степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, а у пожилых граждан – к инвалидизации. Пациенты, имеющие нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения или психических функций нуждаются в дополнительных мерах по восстановлению их жизнедеятельности. В реабилитации также нуждаются пожилые граждане и инвалиды, не переболевшие COVID‑19, но имеющие из-за вынужденной самоизоляции психоэмоциональное напряжение, снижение социальных навыков и функциональных способностей. Планирование реабилитационных услуг должно учитывать потребности переболевших COVID-19, а также граждан без COVID-19, вынужденно находившихся в самоизоляции.

Основными клиническими синдромами у реконвалесцентов являются: синдром дыхательной недостаточности, астенический, иммунной дисфункции, психоэмоционального напряжения, которые обусловлены патофизиологическими механизмами воздействия коронавируса на клетки различных органов и тканей – «мишеней» организма.

 

Клинические синдромы у реконвалесцентов с COVID-19

 

Основные синдромы	Основные симптомы
Синдром дыхательной недостаточности	Одышка; изменение частоты и глубины дыхания; остановка дыхания; участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; кашель; боль в груди; тахикардия; снижение АД и др.
Астенический синдром	Слабость; сонливость; недомогание, утомляемость; адинамия; снижение работоспособности и эмоциональной реактивности; головная, мышечная боль и др.
Синдром иммунной дисфункции	Снижение массы тела без нарушения диеты; потливость по ночам; светобоязнь; выпадение волос; нарушение репродуктивной функции; структурные изменения кожи, слизистых оболочек и высыпания; иммунодефицитные состояния и др.
Синдром психоэмоционального напряжения	Эмоциональное, умственное истощение, утрата жизненной мотивации; раздражительность; приступы тревоги и страхов; апатия; невнимательность; рассеянность; эмоциональная лабильность; физическое утомление и др.

 

Ассоциированные с новым коронавирусом SARS-CoV-2 заболевания у значительного числа пациентов протекают тяжело, часто с нарушением функции других жизненно важных органов и стойкими расстройствами дыхательной функции легких и кислородтранспортной функции крови и сосудов, когнитивными и метаболическими расстройствами.

Поражение свёртывающей системы крови и изменения стенок сосудов могут привести к тромбообразованию, и, как следствие, к возникновению инфаркта миокарда, инсульта, и ДВС-синдрома. Последствия ИВЛ проявляются в нарушении функции глотания и речи.

В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с заболеваниями, связанными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, эффективная медицинская реабилитация  имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи. Значительное место среди них занимают методы гипербаротерапии.

Гипербаротерапия

Гипербаротерапия - лечебное применение воздуха под повышенным атмосферным давлением. В условиях гипербарии увеличивается резистивное сопротивление дыханию, связанное с изменением характера газовых потоков на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Из-за увеличения плотности вдыхаемых газов повышается общее сопротивление воздушному потоку. Напротив, их вязкость имеет меньшее значение в связи с формированием турбулентных потоков в местах деления бронхов.

Увеличение сопротивления воздуха в дыхательных путях обусловливает снижение альвеолярной вентиляции вследствие замедления инспираторного и экспираторного потоков газов. Восстановление скорости и глубины вдоха при гипербарии требует усиленных сокращений дыхательных мышц. Гиповентиляция ведет к накоплению СО₂ в альвеолярном газе и артериальной крови. Последующему развитию гиперкапнии и респираторного ацидоза способствует также и снижение чувствительности периферических и центральных хеморецепторов к диоксиду углерода. Вместе с тем из-за соответствия скоростей доставки и потребления кислорода тканевая гипоксия не развивается

Повышение плотности газовой среды в сочетании с гуморальным и рефлекторным действием повышенного рО₂ затрудняет выведение СО₂ из организма. Возникающая гиперкапния приводит к изменению дыхательного паттерна, стимулирует процессы окислительного фосфорилирования и репаративной регенерации в легких. Активация накапливающимися азотом и диоксидом углерода b₂-адренорецепторов бронхов сопровождается расслаблением их гладких мышц, снижением выделения эндогенных спазмогенов и усилением мукоцилиарного клиренса (аэробаротерапия). Таким образом, гипербаротерапия обладает бронхолитическим, метаболическим, рекомпрессионным, гипокоагулирующими и анальгетическим лечебными эффектами.

Наряду с повышением атмосферного давления воздуха (гипербаротерапия), в лечебной практике сегодня широко применяют газовые смеси с измененным парциальным давлением различных компонентов воздуха, чаще всего кислорода (нормоксическая гипербаротерапия или нормоксическая баротерапия).

Нормоксическая гипербаротерапия

Нормоксическая гипербаротерапия (син. нормоксическая лечебная компрессия (НЛК) - лечение кислородно-воздушной смесью с повышенным содержанием кислорода (до 30%) и небольшим повышенным давлением воздуха (до 1,1 атм).

При дыхании кислородно-воздушной смесью количество оксигемоглобина в крови возрастает с 13,3 до 18,3 кПа. При наличии субстратов окисления и нормальной гемодинамике возникающая мягкая гипероксия тканей устраняет гипоксемию и тканевую гипоксию. Повышенное парциальное давление кислорода в крови снижает возбуждение каротидных хеморецепторов в результате чего уменьшается альвеолярная вентиляция, снижается артериальное давление, сократительная функция сердца, частота сердечных сокращений. За счет повышения рО₂ в дыхательной смеси увеличивается уровень насыщения крови кислородом – сатурация, уменьшаются симптомы гипоксии и кислородной недостаточности. 

В условиях гипероксии активация прооксидантной системы в легких компенсируется нарастанием мощности антирадикальной защиты тканей. Нарастание антиоксидантов приводит к угнетению интенсивности иммунного ответа на экзогенные и эндогенные антигены, тормозит освобождение эндогенных спазмогенов бронхов и других биологически активных веществ нейроэпителиальными тельцами. Дыхание кислородом приводит к снижению образования трахеобронхиального секрета и мокроты клетками мерцательного эпителия бронхов, а также усиливает мукоцилиарный клиренс в трахее с 2-3 до 4-5 см^.мин^-1.

В условиях гипероксии различные системы организма переходят на более низкий и экономичный уровень функционирования - урежается дыхание и уменьшается частота сердечных сокращений, снижается минутный объем кровообращения, в крови понижается содержание эритроцитов и активность свертывающей системы крови, тогда как уровень лейкоцитов и лимфоцитов, напротив, повышается. Избыток кислорода в тканях вызывает рефлекторный спазм артериол и повышение кровяного давления. Вместе с тем кровоснабжение в легких патологического очага увеличивается и в них развивается гиперемия (синдром Робин Гуда). Повышение проницаемости сарколеммы для Са²⁺ в сочетании с активацией Са²⁺-АТФ-азы усиливает сократительную функцию правого желудочка и восстанавливает кровоток в легочной артерии. В результате курса оксигенобаротерапии в организме формируется адаптационный структурно-функциональный след, который определяет высокую неспецифическую резистентность организма к факторам внешней среды.

У пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга происходит постепенное снижение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе, что приводит к активации окислительного метаболизма и микроциркуляции мозговой ткани, купированию астено-депрессивных расстройств и астении.

Таким образом, нормоксическая баротерапия обладает анаболическим, детоксикационным, репаративно-регенеративным и вазопрессорным лечебными эффектами.

 

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ

Пациенты не ранее чем через 14 дней после стационарного лечения с подтвержденным случаем COVID-19 среднетяжелого, тяжелого, крайне тяжелого течения:

• имеющие реабилитационный потенциал
• не имеющие противопоказаний для проведения медицинской реабилитации
• не нуждающиеся в стационарном наблюдении
• состояние которых по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) оценивается в 2-3 балла;
• подписавшие информированное добровольное согласие на проведение медицинской реабилитации.

Пациенты, имеющие нарушение функций вследствие заболеваний или состояний центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой короновирусной инфекцией.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Пневмония в острой стадии, легочно-сердечная недостаточность выше II стадии., острые гнойные заболевания легких, спонтанный пневмоторакс, бронхиальная астма с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем, выраженный пневмосклероз, эмфизема легких,

общие противопоказания к медицинской реабилитации и назначению лечебных физических факторов, положительный анализ на COVID-19.

 

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

 

Методы  гипербаротерапии и нормоксической баротерапии реализуется при помощи камер кислородных для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением кровообращения и микроциркуляции Oxysys 4000, Oxysys 4500, O2one - H750, O2one - H810, разрешенных к лечебному применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и включенных в Реестр изделий медицинской техники (регистрационное удостоверение РЗН 2015/2497 от 17.03.2015 г) производства фирмы «MEDIconetCo., Ltd.» (Южная Корея).   

Кислородные камеры  O2one H750 и O2one H810 являются одноместными (рис.1,2). Они включают в себя камеру, компрессор, кондиционер и блок управления.  На блоке управления расположена панель управления с жидкокристаллическим экраном. При помощи клавиш панели управления устанавливают продолжительность процедуры и ее параметры – давление кислородно-воздушной смеси, температуру воздуха, продолжительность процедуры.

Рис.1. Гипербарическая кислородная камера: модель O2one H750

Рис.2. Гипербарическая кислородная камера: модель O2one H810

Внутри камеры расположен концентратор кислорода, интерфон и пульт дистанционного управления, который также регулирует параметры воздействия. Доступ в камеру обеспечивает скользящая дверь. Камера оборудована клапаном экстренного сброса давления.

Камера Oxysys 4000 является одноместной (рис.3), а Oxysys 4500 – двухместной (рассчитана на двух человек, пациента и сопровождающего) (рис.4). Камеры выполнены в мягком корпусе.

Рис.3. Гипербарическая кислородная камера: модель Oxysys4000

 

Рис.4. Гипербарическая кислородная камера: модель Oxysys 4500

 

Давление в камерах регулируют при помощи двойного клапана сброса давления. Имеется также клапан аварийного сброса давления.

Для возможности вызова врача пациентом  камеры снабжены   звонком. На блоке управления расположена панель управления с жидкокристаллическим экраном. С помощью панели управления можно установить время проведения процедуры, а также регулировать   температуру воздуха и время сеанса.

За счет увеличенных внутренних габаритных размеров камеры отличается повышенной комфортностью для пациента.  В сочетании с большими смотровыми окнами это способствуют более быстрой адаптации пациента к условиям замкнутого пространства. Встроенная громкая связь дает возможность получения информации о самочувствии пациента в процессе выполнения процедуры. Избыточное давление кислорода и воздуха обеспечивает компрессор  и концентратор.

Основные технические характеристики

 

Модель	O2one H750	O2one H810
Давление	от 1,1 до 1,5 aтм (от 0,07 до 0,48 кгс/см2)
Скорость подачи кислорода	5 л/мин
Чистота кислорода	90% +/-5%
Мощность компрессора	400 Вт +/-15%
Габариты (ДхВхШ), мм	2200х750х750	2200х810х810
Вес	70 кг	75 кг
Электросеть	220 В +/-10%
Общая потребляемая мощность	Не более 1300 ВА
Модель	Oxysys4000                        Oxysys4500
Давление	от 1,15 до 1,3ата (от 0,14 до 0,3 кгс/см2)
Скорость подачи кислорода	5 л/мин
Чистота кислорода	90% +/-5%
Мощность компрессора	400 Вт +/-15%
Габариты (ДхВхШ), мм	2350х700х700	2350х900х900
Вес	22 кг	25 кг
Электросеть	220 В +/-10%
Общая потребляемая мощность	Не более 1300 ВА

 

Для дыхания больных используют смесь кислорода (до 30%) и воздуха. В данном случае давление в барокамере повышают до величины, при которой дыхательная смесь становится нормоксической, то есть рО₂ не снижается меньше 213 гПа. Величина давления такой кислородно-воздушной смеси достигает 1,15 атм (нормоксическая гипербаротерапия).

      Повышение атмосферного давления производят со скоростью не более 16,8 гПа^.с^-1, понижение - по режиму лечебной рекомпрессии со скоростью не более 5 гПа^.с^-1. Общая продолжительность процедуры зависит от выбранного режима лечебной рекомпрессии (гипербаротерапия).

 

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУР

 

Лечение больных осуществляют одноместных и двухместных барокамерах.

Методика нормоксической гипербаротерапии включает лечебное использование кислородно-воздушной смеси избыточного давления в узком диапазоне. Используемый для процедуры кислород генерируется концентратором и подается в рабочее пространство барокамеры. Его содержание в барокамере достигает 30%. Давление воздуха в барокамере повышают сжатым воздухом со скоростью 1,6 гПа^.с^-1 до уровня изопрессии (1,15 атм). Метод сочетается с пероральным приемом антиоксидантов, осуществляющих транспорт электронов в дыхательной цепи митохондрий, - коэнзима Q10 и биофлавоноида пикногенола.

Продолжительность ежедневно проводимых воздействий – 20-30 мин, курс - 12-14 процедур.

При гипербаротерапии  повышение давления до 1,5 атм производят со скоростью не более 3,0 гПа^.с^-1, понижение в конце процедуры - со скоростью не более 6,0 гПа^.с^-1 Продолжительность ежедневно проводимых воздействий – 20-30 мин, курс - 12-14 процедур.

Дозирование процедур осуществляют по величине давления воздуха в барокамере, доле кислорода в кислородно-воздушной смеси и продолжительности воздействия.

Процедуры гипербаротерапии не комбинируют в один день с другими общими процедурами, процедурами ингаляционной терапии, аэроионотерапии. Не рекомендуется назначение в один день более трех процедур, последовательное использование факторов-антагонистов, угнетающих и возбуждающих центральную нервную систему (например, гипобаротерапии, нормобарической гипокситерапии).

Процедуры нормоксической гипербаротерапии комбинируют с электро- и лазеротерапией, высокочастотной электро- и магнитотерапией. Не рекомендуют также сочетание процедур гипербаротерапии с акупунктурой.

Существенное значение имеет и последовательность физических методов воздействия и интервал между ними. Местные процедуры предшествуют общим. Интервал между процедурами должен составлять 30 мин-1 час.

 

ТЕХНИКА ВЫПОЛЕНИЯ ПРОЦЕДУР

 

Ежедневно, перед первой процедурой необходимо провести функциональный тест в режиме «холостого хода» (без пациента) с проверкой заданной индикации параметров на пульте управления.

Перед процедурой больные располагаются в барокамере в положении сидя или лежа. При этом пациенту дают в руки пульт с кнопкой аварийного выключения, которую он должен нажать при появлении неприятных ощущений.

После герметизации барокамеры посредством выключателя Вкл. на пульте управления включают компрессор. Кнопкой «Старт» включают предустановленную программу кондиционирования и вентилируют барокамеру с целью замены части воздуха на кислород. В последующем повышают давление в барокамере, нагнетая кислород с определенной скоростью.

По достижении определенного давления, контролируемого по манометру пульта управления, подачу воздушно-кислородной смеси прекращают. В смотровые окна (иллюминаторы) барокамеры наблюдают за состоянием пациентов. В случае ухудшения состояния пациента при повышении давления подачу кислорода прекращают и постепенно снижают давление в барокамере.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

 

Многочисленными научными исследованиями и практическими наблюдениями доказана высокая эффективность методов нормоксической гапербаротерапии и гипербаротерапии воспалительных, дистрофических, дисфункциональных заболеваний, послеоперационных осложнений.

Кислородно-воздушные смеси, применяемые в аппарате кислородных барокамерах Oxysys и О2one как один из существенных компонентов комплексной терапии пациентов с последствиями перенесенной острой коронавирусной инфекции и сопутствующих постковидных осложнений, существенно расширяют диапазон ле­чебного воздействия: улучшают общее состояние, стабилизируют гемодинамические показатели. В результате курса нормоксической гипербаротерапии уменьшается степень нарушений проходимости сегментарных бронхов в очаге поражения и активации перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты. Происходит улучшение микроциркуляции в очаге поражения с увеличением числа функционирующих капилляров и альвеол, уменьшению поверхности газообмена, что нивелирует гемодинамические сдвиги в малом круге кровообращения и препятствует развитию артериальной гипертензии;

Кислородно-воздушные смеси не оказывают побочного воздействия на другие органы и ткани, вызывают мяг­кие, безболезненные лечебные эффекты и улучшают каче­ство жизни, что способствует быстрому восстановлению развивающихся постковидных у пациентов нарушений различных органов и систем.

Таким образом, настоящие рекомендации содержат научные и практические данные, свидетельствующие о выраженном лечебном действии кислородных барокамер у больных после перенесенной COVID-19.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 2.0 (31.07.2020) URL:https://edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/user_upload/specialists /COVID-19/dop-materials/27-05-20/Vremennye_klin_rekomendatsii_po_reabilita tsii_pri_ COVID-19_VERSIYa_1_MAJ_2020.pdf
2. Кулешов В.И., Левшин И.В. Выбор метода баротерапии – периодической гипербарической или гипербарической оксигенации. – СПб, 2001. – 208 с.
3. Медицинская реабилитация пациентов, перенесших COVID-19, в санаторно-курортных организациях: методические рекомендации. Версия 2.0.  – М., 2021. – 36 с.
4. Пономаренко Г.Н. Основы физиотерапии: учебник  / под ред. Г.Н.Пономаренко. – М.:Медицина, 2007. – 568 с.
5. Пономаренко, Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. / Г.Н. Пономаренко, Д.В. Ковлен // Клинические рекомендации, основанные на доказательствах: 3-е изд-е, перераб., доп.: под ред. акад. А.Н.Разумова. – М.: Наука, 2020. - 248 с.
6. Рекомендации по организации работы санаторно-курортных учреждений в условиях сохранения риска распространения COVID-19 от 20.05.2020 № 02/9876-2020. – 23 с.
7. Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации. – Екатеринбург: Уральский рабочий, 2001. – 400 с.
8. COVID-19: профилактика и реабилитация. – М.:Наука, 2020. – 160 с.